Imię i nazwisko .............................................................................

Ulica i nr domu/mieszkania.............................................................

Kod i miejscowość .........................................................................

Telefony ........................................................................................

Adres e-mail ..................................................................................

Karta klubowa Coll. Vini nr ............................................................



Uwaga! Karta jest imienna, nosi podpis posiadacza i nie może być odstępowana osobom trzecim.



Posiadacz karty wyraża zgodę/ nie wyraża zgody* na przetwarzanie podanych wyżej danych osobowych w celu przekazywania informacji dotyczących imprez organizowanych lub promowanych przez Coll. Vini., a także na przesyłanie na swój adres elektroniczny informacji dotyczących promocji i wyprzedaży prowadzonych przez Partnerów programu klubowego.



Posiadaczowi karty przysługuje prawo wglądu do swoich danych oraz możliwość ich poprawiania.








(data)                        (podpis)


Wypełniony druk należy przesłać na adres Coll. Vini.




* - niepotrzebne skreślić